交通事故の患者が来た場合、通常のレセプト請求と異なります。そのため患者に確認すべきことなどが多く、対応に慣れていなかったり知識が足りなかったりすると苦労することも。また、交通事故の患者はレセプト請求の方法も健康保険と異なってくるので予め覚えておいた方がよいでしょう。
そこで今回は交通事故の患者が来院した際の対応やレセプト請求などを解説します。
目次
医療機関においての自賠責のキホン
交通事故の患者が来た場合など、医療機関で自賠責を扱う際の基本をここで確認しておきましょう。
交通事故にあった患者の治療費は自賠責保険（共済）によって支払われます。したがって、かかる治療費に関しては患者と保険会社の管轄であり医療機関は関係ありません。しかし、患者と保険会社の間に入って保険会社へ治療費の請求をするのは医療機関になります。
原則は被害者であっても患者が医療機関に治療費を支払うということが前提となりますが、相手側が任意保険に加入している場合も多く、その際は任意の保険会社が仲介してくるため、実際には医療機関から保険会社へ治療費の請求を行った上で保険会社が医療機関に支払うというケースがほとんどです。
交通事故は保険診療とは異なる加害者と被害者の損害賠償案件ですが、法的には医療機関の請求先は患者（被害者）のみであることを覚えておきましょう。被害者は加害者の加入している損害保険会社（組合）に保険金（共済金）を直接請求することができます。
事故の患者が来院した際の対応
事故の患者が来院した際は、まず「患者が被害者なのか加害者なのか」「過失割合が大きいのか」「自損事故なのか」などを把握します。
■患者が“被害者”だった場合
※一括請求：加害者が加入している任意の保険会社が窓口となって自賠責保険と任意保険の賠償金を一括して被害者に支払う方法。被害者請求：加害者が加入する自賠責保険会社に被害者が直接、請求を行う方法。加害者請求：加害者が立て替えて自賠責保険会社に請求する方法。
【一括請求の場合】
一括請求の場合は医療機関が保険会社に請求するため、保険会社から医療機関に一報入れて欲しい旨を患者から保険会社に伝えてもらう必要があります。医療機関は保険会社から受け取った同意書（患者が記載したもの）を確認後、診断書・明細書を保険会社へ送付する流れになります。
自賠責保険のレセプト様式は損保会社から医療機関へ郵送されてきますが、医療機関ではパソコンに自賠責と労災のレセプト作成ができるシステムが入っていることが多いため、郵送されてくる診断書やレセプト用紙は使用せずに医事用パソコンで作成することがほとんどです。ただし、自賠責と労災の作成システムを導入していない医療機関の場合は郵送されてきた用紙を用いて手書きで作成することになります。また、事故報告書は事故を扱う法律事務所からダウンロードが可能です。
◇医療機関から提出すべき様式は4つ◇
【被害者請求の場合】
被害者請求の場合は被害者が治療費を立て替えて被害者が自ら保険会社に請求します。そのため、医療機関側から保険会社への請求はなく、患者から自賠責用の診断書の作成を依頼された時などに対応します。また被害者は損害額が決定していなくても仮渡しや前払いなどの形で請求が可能で、医療機関に対して治療費のみの請求権を委任することもできます。
【加害者請求の場合】
加害者請求は加害者が立て替えて支払いをし、これを加害者が保険会社に請求しますが、規定の「明細書・診断書」が必要となります。
【その他】
自損事故、加害者が保険に加入していない、過失割合が大きいため保険の適応にならないなど、あくまでも患者からの申し出があったときのみ健康保険を使用するため、健康保険使用希望の有無を確認することもあります。健康保険を使用する場合は患者が加入している保険者へ第三者行為届の提出が必要となります（第三者請求）。第三者行為届の書類は勤め先や区市町村の役所にあります。
■患者が“加害者”だった場合
自賠責保険はあくまで被害者の救済措置であるため、加害者の治療は通常の健康保険を使用することになります。
■その他、患者に聞いておくこと・伝えておくべきこと
警察への届出が済んでいるかどうかも医療機関側としては確認しておきたい事項です。自賠責保険で治療費が支払われる場合、警察から発行される「事故証明」が必要となるため患者に必ず警察に届けるように伝えましょう。事故当時ではなく、後日、体に異常を感じて病院に受診した場合も必ず患者から警察に受診した旨を伝えてもらいます。
現在は警察が事故処理後、患者に診断書の提出を要求する形になっているため、医療機関では患者に警察へ提出する診断書の有無を尋ね、ない場合は警察へ提出分の診断書の作成はしないのが基本です。ただし、警察から診断書の提出要請があった場合は診断書を1通作成します。
また診断書は保険会社への請求の際に使用するため1通は作成しますが、会社へ提出するなどで診断書を患者から2通以上要求された場合は院独自の診断書を作成し、作成料は患者に請求します。
自賠責保険は基本的には一括請求の方が医療機関は患者との直接的なやり取りがなくなるので楽といえます。そのため相手側の保険会社が分かっている場合は、保険会社に一括して支払ってもらう方法（一括請求）が一般的であるということを患者に伝えた方がよいでしょう。
交通事故の患者さんが来院された場合の自賠責対応は、患者さんに聞くことも伝えることも多いし、処理も大変なんですね・・・。
大変な作業だからこそ、対応の流れを自分の中でマニュアル化して頭に入れておいた方がスムーズに対応できるわよ。
患者さんに事故の状況を伺う際に、同乗者など同じ交通事故での関係者の受傷状況や車両の破損状況まで聞いておくと、どの程度の被害が出た交通事故であるのか参考になるから覚えておいてね！
自賠責保険のレセプト請求
自賠責は基本的には自由診療となりますが、算定方法の基準がないと困るため労災に準じて算定する「基準案（新基準）」が定められています。現在では、新基準に則って算定している医療機関がほとんどです。
■基準案（新基準）とは
基準案とは自賠責審議会の答申に基づき、日本医師会、日本損害保険協会、自動車保険料率算定会（現・損害保険料率算出機構）が交通事故診療における診療報酬算定の基準案として設定したものです。基本的には全国同じ内容で、基準案の使用は医療機関の判断に委ねられており、強制ではありません（手上げ方式）。
■基準案（新基準）の算定方法
基本的には労災の算定基準に基づきますが、労災にはない基準案独自の設定・項目もあります。各都道府県ごとに薬剤等モノとその他技術料の区分を定めている地域があるので注意しましょう。不明な点は処理する前に各都道府県医師会に問い合わせるとよいでしょう。
【薬剤等モノ】点数 × 単価12円
・薬剤
・フィルム
・特定保険医療材料
・腰部、胸部又は頸部固定帯加算 等
【その他技術料】
▼料金表示のもの：料金 × 1.2（加算率上限）
・初診料
・再診料、再診時療養指導管理料
・入院時食事療養費 等
▼点数表示のもの：点数 × 単価12円 × 1.2（加算率上限）
・注射手技料
・創傷処置料
・検査料 等
【初回入院時諸費用】2,000円（上限）※初回入院時1医療機関につき1回限り
旧基準で請求する医療機関もあります。その場合は医療機関によってまちまちですが、1点20円で請求しているところが多いです。損保会社の担当者と交渉すると雑費自費分すべて損保へ請求できることもあり、上限はないです（実際にはモラル内で請求）。
自賠責には120万円までという限度額があるため、任意保険会社側も限度額以上の支払いを避けるために外来は一括請求、入院は第三者請求・健康保険使用をして欲しいと要求されます。この場合、入院の自己負担分を損保が支払いますが、その際の第三者手続きは損保会社が行います。
特に入院になると高額になるため、医療機関側は損保会社の言われた通り請求に応じましょう。
私は自賠責の請求時に諸費用が出た場合、直接損保会社へ電話連絡して交渉してるわ。この時の相手側の担当者は損保会社のベテラン事務さんが多いのだけど、交通事故の請求は損保担当者さんの匙加減で変わってくるから医療事務側も交渉力を身につけておいた方がいいわね！
交渉力も必要なんですね・・・そのためにもしっかりと自賠責レセプトの知識を身につけておかないといけませんね！
実績を積んで慣れていくしかないわね。
あとはシステム上、自動算定しない電子カルテや点数置き換えが不可な電子カルテが多くて労災点数を手入力することが多いから、予め点数を覚えておくと仕事がスムーズに進むわよ。
■新基準算定の場合の注意点
通常、健康保険で受診している患者が事故の診療時も同じ医療機関を希望する場合は、同日に健康保険へ再診料、自賠責へ初診料の請求が可能です。
また、リハビリテーションは保険診療とは請求の仕方が異なります。
交通事故によるケガはリハビリで頻繁に通院する人が多いため、注意が必要です。間違いのないよう慌てずに確実に処理していきましょう。
自賠責保険の支払いの流れ
自賠責保険は損害保険料率算出機構の自賠責損害調査事務所による調査に基づいて損害保険会社が支払いを行います。
※請求書類の内容だけでは事故に関する事実確認ができないものについては事故当事者の加害者・被害者、医療機関、事故現場等を調査します。
自賠責保険のレセプト請求は慣れが重要！
これまでご紹介したように、自賠責のレセプト請求は覚えなくてはいけないことが山ほどあります。保険診療とは異なることが多いのは承知の上で処理しますが、間違えると面倒なことになるので一通りの流れはしっかりと頭に入れておきましょう。また、自賠責はとにかく点数を覚えておくと作業が楽になるので、点数だけでも先に頭に入れておくことをお勧めします。
●交通事故の場合は健康保険ではなく、自動車損害賠償責任保険（自賠責保険）の使用が優先されます
●診療報酬の算定方法は、自賠責保険の範囲では自賠責診療費算定基準を用いるのが一般的です
●一般的に自賠責保険でのレセプト請求も健康保険のレセプト請求と同様に1カ月ごとに作成します